1.2公的医療保険の歴史

現在の日本の医療制度を理解するには、その成り立ちから理解することが不可欠である。日本の公的医療保険制度は、職域保険（被用者保険）、地域保険（国民健康保険）、後期高齢者医療制度という異なる3つの構造から成り立つ。 この 3 つの公的医療保険が、現在、ほぼ全ての日本国民と日本国内の長期滞在者（合わせて 1 億 2,700 万人以 上）をカバーする世界最大級の医療保険制度の礎となっている。このように複数の制度、複数の医療保険者により運営されている背景には、1922年の健康保険法成立以降、様々な制度改正が行われてきた歴史的経緯がある。

公的医療保険制度のはじまり

18世紀後半から19世紀にかけてイギリスで起こった産業革命の波は、やがて日本にも到達した。19世紀後半には官営工場が民間に払い下げられたのを契機に、日本の産業革命が本格化した。日本も世界と同じく、炭鉱、工場といった環境で働く労働者が急増し、労働環境の改善・権利擁護を求める労働運動・社会運動への対策は喫緊の課題となった。こうした状況を受け、1916年には、職工の就業制限や業務上の傷病や死亡への工場主の扶助を義務付ける工場法が制定された。

しかし労働組合による労働運動を基盤とする社会主義への対抗は、日本政治における重要な課題であることに変わりはなかった。そこで政府は、労働運動を一概に危険視するだけでなく、穏健なものと過激なものを区別し、穏健な労働運動を容認することで階級対立を緩和することを目指し、ビスマルク型政策として「アメとムチ」による労働政策を実施した。労働運動の弾圧をムチとする一方で、アメとして登場したと考えられているのが、1922年に成立した健康保険法である。これは業務上災害と業務外の疾病に対する労働者本人または家族への補償が主な目的であった。健康保険制度の概念自体は、1890年代からすでに、ドイツ留学から帰国した内務省衛生局長の後藤新平を中心に政府内では議論されていたが、政府内での優先順位は上がらず、長い時間をかけようやく成立した。また当時は労働者の健康保護は医療政策よりも産業政策としての意味合いが強く、工場法を所管していた農商務省が同じく所管することとなった。

時を同じくして、1929年米国発の世界大恐慌が発生した。米国に輸出していた生糸の価格下落に端を発し、農産物の価格が次々と下落し、日本の農村には大きな打撃となった。さらに追い打ちをかけるように1930年にはコメの豊作による価格下落（豊作飢饉）により、農村の経済状態は深刻さを増した。1930年代にはいると、農村は日本軍の重要な兵力供給源となり、内務省社会局は農村部の健康・栄養状態の改善が戦時における喫緊の課題として、農村をはじめ広く被用者以外の一般国民を対象とする保険制度創設の検討を開始した。こうした背景には、古くから日本各地で、特に農村地域において医療共済組合に類する事業である「定例（じょうれい）」が普及していたことや、すでに創設した被用者向けの健康保険制度が効果を示し始めていたこと、さらには同時期にスウェーデンやデンマークなどで類似の制度が効果を挙げているという情報が政府内に入っていたことがあったと言われている。

旧・国民健康保険法は1937年に国会に提出されたが、衆議院解散に伴い、一度審議未了・廃案となった。翌1938年1月の厚生省誕生に伴い、それまでは被保険者の条件となっていた所得制限が撤廃され「被用者以外のもの」となり、さらには保険者も被用者保険対象外の職域ベースなどの要件がなくなり「市町村を単位とする組合」と変更された。ここに現在の国民健康保険の基礎ができあがり、1938年3月に成立した。

1945年に第二次世界大戦が終結すると、GHQ（連合国軍総司令部）は、日本に対し、保護の無差別平等・国家責任の明確化・最低生活保障などを盛り込んだ「公的扶助三原則」を提示し、国民生活の保障に国家がより積極的に関与することを求めた。1948年には旧・国民健康保険法が改正され、保険者は地域単位組合から市町村公営の原則となった。しかしながら、戦後の社会状況もあり、国民健康保険の浸透には依然として課題があり、1956年の時点では日本の人口の約3分の1が医療保険に未加入の状態であった。こうした状況を受け、鳩山一郎首相（当時）は、この年の施政方針演説において、「全国民を包含する総合的な医療保障」の確立を宣言し、これを機に一気に進むこととなる。1958年には現在の国民健康保険法案が提出され、保険組合の運営を市町村の強制的な事務とするほか、被用者保険・共済組合などに加入している者を除き国民に対しても加入義務を課すものとした。同年、新・国民健康保険法は成立し、3年の猶予期間を経て、1961年全ての市町村において国民健康保険組合が設置され、日本が世界に誇る「国民皆保険」の達成となった[10][11][12]。

福祉元年と呼ばれた1973年には、高齢者を対象とした新たな医療保険体制である老人医療費支給制度が創設された。公費の効率的な再分配により、70歳以上の高齢者ほぼ全員についてそれまで自己負担であった医療費30%分が無料化された[13]。老人医療費無料化とともに「高額療養費制度」も創設され、まずは被用者保険の家族が対象となり、次いで国保、被用者本人にも広まった。高齢者の医療のための支出は1980年までに1973年以前の4倍以上に膨れ上がり、財源の持続可能性に対する懸念が広がったことから、1982年に老人保健法が制定された。同法は高齢者に対して少額の自己負担を課すものであり、「老人医療費無料化」の時代を終えることとなった[14]。また、この法律により職域保険の保険料を市町村運営の国民健康保険に充て、財政補助をすることが可能になった。これら2つの改革をもたらした点において、老人保健法は日本の医療制度の歴史上で最も重要な医療政策関連の法律の一つである。

老人保健法の制定により、1982年に創設された老人保健制度は、対象者を70歳以上の者及び65歳以上の一定の障害者とし、運営主体は市町村とした。財源は、医療保険者からの拠出金、公費、一部負担金で賄われていた。しかし、次にあげる問題点が指摘され、見直しを図ることとなった。まず、若人と高齢者の費用負担関係が不明確であり、実際に各公的保険の加入者が納めた保険料の一部が拠出金として市町村へ納められる構図、つまり、保険料の納付場所（加入している医療保険制度）と拠出金が使われる場所（市町村）が分離している点などがあり、納めた保険料の使途が大変分かりづらい制度であった。老人保健制度は、2008年4月に後期高齢者医療制度が創設されたことによって、廃止された14。後期高齢者医療制度では、老人保健制度で不明確とされた若人と高齢者の給付費の負担割合を明確にし、保険料の納付場所と拠出金が使われる場所を都道府県連合会ごとに設置した広域連合に一元化し、財政・運営責任の明確化を図った。
また、退職した被用者保険の加入者が国民健康保険に加入することで、国保財政を圧迫するという医療保険制度の構造上の問題へ対応するため、1984年には、退職者医療制度が創設された。退職者医療制度の対象者は、国民健康保険の被保険者で65歳未満、厚生年金等の被保険者期間が20年以上ある者、もしくは40歳以降に10年以上加入して老齢年金を受けている者であり、一定の認定基準を満たすことができれば、被保険者本人の扶養者も対象となった。運営主体は国民健康保険の保険者である市町村であったが、財源は退職被保険者等の保険料と被用者保険の保険者が拠出する拠出金で賄われていた。退職者医療制度も、2008年4月に創設された新たな高齢者医療制度により廃止された[15]。

医療政策を知る上で重要となるのは2006年の医療制度改革である。この改革により、75歳以上の後期高齢者を対象とした医療保険制度が新たに創設された。こうした新たな制度が創設された理由については、次のような経緯があった。地域保険にあたる国民健康保険は、被用者保険の加入者以外で日本国内に住所を有する者を加入の対象としている。そのため被用者保険の加入者が退職した際には、国民健康保険へ加入するという構造になっている[16]。こうした構造により、想定される退職後の年齢を踏まえると国民健康保険は被用者保険と比べ、加入者の高齢化が進んでいる。つまり、国民健康保険へ加入する多くの国民は、医療費が高くなる高齢期に国民健康保険へ加入することとなり、財政を圧迫している状況にある。このような医療保険制度の構造的な課題への対応として、2006年の医療制度改革により、“高齢者を社会全体で支える仕組み”が創設された。具体的には、75歳以上については、高齢者の保険料が約1割、現役世代からの支援金と公費で約9割を賄う新たな制度が創設され、65歳から74歳については各々が職域保険もしくは地域保険に加入した状態で、保険者間の財政調整を行う仕組みが創設された。前者を後期高齢者医療制度といい、独立した1つの医療保険制度であり、後者を前期高齢者に係る財政調整の仕組みという。

介護保険制度創設以前の高齢者介護については、老人福祉と老人医療とに区分されていた。老人福祉は、市町村がサービスの種類、提供機関を決めるため、利用者がサービスを選択できない、本人と扶養義務者の収入に応じた利用者負担となるため中間所得者層にとっては負担が重い等の問題があった。一方老人医療については、福祉サービスの基盤整備が不十分であったため、介護を理由とする一般病院への入院の長期化の問題、治療を目的とする病院では、介護に要するスタッフの数が足りず、生活環境の面で介護を要する者が長期に療養するには体制が不十分などといった問題があった[17]。また高齢化の進行により、医療ニーズが急性期中心から慢性疾患中心に大きく変化し、医療と介護を一体として継続的なケアを提供する必要性が高まっていた。さらには、核家族化の進行、介護する家族の高齢化などを背景に、長期療養が必要な入院などのケアニーズを医療保険でカバーするには財政負担の点からも困難であり、従来の老人福祉、老人医療制度による対応では限界があった。そこで、高齢者の介護を社会全体で支え合う仕組みとして1997年に成立した介護保険法により、65歳以上及び加齢に伴う病気を患う40歳以上の全員を対象として創設されたのが介護保険制度である。介護保険制度は、利用者自らがサービスの種類や事業者を選んで利用できるが、サービスの手配を利用者本人が行うことは難しいため、新たに介護支援専門員（ケアマネジャー）という職種を設けた [18]。利用者負担は、所得にかかわらず利用者は原則かかった費用の1割を負担する（一定以上所得のある場合は2割負担）。なお、介護保険制度では、医療保険と異なり、「支給限度基準額」を設けることで、支給限度額を超えるサービスを受けた場合、超えた分の費用は全額自己負担となる。

公立病院における医療水準を確保するための病院の施設基準を定めた、1948年に公布された医療法も重要な法律と言える[19]。医療法は医療計画制度の導入や、地域コミュニティでのニーズに対応した医療機関の提供を実現する等のため、現在までに計8回の改正が行われている。また、2015年の医療保険制度改革法案の成立は、その後の医療保険制度の在り方を左右する大きな改革であった。これは、これまで市町村が運営していた国民健康保険を2018年から都道府県に移管するもので、都道府県が財政運営と医療提供体制で大きな権限と責任を持つようになることを意味する「国民健康保険制度創設以来最大の改革」（厚生労働省幹部）である。

[10] 北山俊哉（2011）「福祉国家の制度発展と地方政府 –国民健康保険の政治学」有斐閣

[11] 佐口卓（1977）「日本社会保険制度史」勁草書房

[12] 吉原健二・和田勝（2008）「日本医療保険制度史」東洋経済新報社

[13] 厚生労働省「高齢者医療の現状等について」http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000125580.pdf（アクセス日2018年1月29日）

[14] 厚生労働省「老人保健制度からの変更点」http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02d-25.html（アクセス日2017年8月22日）

[15] 厚生労働省「医療保険制度体系の見直し」http://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/taikou05.html（アクセス日2017年8月22日）

[16] 厚生労働省「我が国の医療保険について」http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000172084.pdf（アクセス日2017年8月22日）

[17] 厚生労働省「公的介護保険制度の現状と今後の役割」http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/201602kaigohokenntoha_2.pdf（アクセス日2017年8月22日）

[18] 池上直己（2017）「日本の医療と介護 歴史と構造、そして改革の方向性」日本経済新聞出版社

[19] 厚生労働省「平成19年度版厚生労働白書」http://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/07/dl/0101.pdf（アクセス日2018年1月29日）