オンライン診療の課題と未来

少子化における課題に関連して事例を一つあげましょう。出産後、女性が復職する機会は近年増えていますが、安心して子供を育てることができる環境は、まだ整っていないと思います。例えば保育園で子どもが急に発熱した場合、急いで迎えに行かないといけないわけです。このように、物理的なケアの必要性は、妊娠出産と産後の復職における障壁になっている可能性があります。その点で、オンライン診療などを用いてケアができる環境をつくることは、少子化対策の一つにもなりうると考えています。医療機関で治療を受けるためには、医療機関に出向いて、待って、診察を受けて、薬を受け取って帰ってくるという、非常に生産性の低い一連のオペレーションがあります。これを可能な限り解消することが必要だと思っています。

福岡市と福岡市医師会と共に実証事業をやってきた経験から、オンライン診療が有効である可能性がある人達は大きく３つのグループがあると言っています。
１つは仕事などで忙しくて医療機関へのアクセスが本人の理由によって困難である人。勤務形態やシフトなどの理由で、医療機関に直接行くことが難しい方々に対してオンライン診療を行うことによって、通院負担を減らすだけでなくアドヒアランスの向上を含めて定期的に受診することができるようになるので、重症化予防につなげられる可能性があります。
2つ目はフレイルの状態になっているような要介護者の通院に付き添う必要がある介護者に対してです。介護負担を軽減することで、「介護離職」の問題を解消することも可能だと思っています。もちろんフレイルになっている要介護者自身の通院負担も軽減します。介護者のためにも当事者のためにも重症化してから連れてくるのではなく、定期的な通院に代わる一部としてオンライン診療は有効であることが分かってきました。
3つ目は在宅医療を受けている方々です。在宅医療におけるオンライン診療の効果にはいくつかの側面があり、一つは医師の負担が減る点です。我々医師は、在宅の患者さんから呼ばれたら、夜中であっても、遠くても患者さんのもとに行かなければいけないわけです。ところが実際には、呼び出しの半分くらいは、リモートで指示を出すことで、医学的に問題が無いケースでした。在宅医療の場合、不安があって電話をされる患者さんがとても多いので、電話で話すだけよりも、オンライン診療によって顔を見ながらお話をすると、安心してそれだけで寝られるとか、痛みも和らぐといった状況が実際にありました。我々医療者も、本当に患者さんのもとまで赴かなければいけないのか、様子を見ればいいのかは、顔を見ながらお話をしているうちに判断ができます。患者さんやご家族の不安解消だけではなく医療従事者の負担軽減にもなりました。
実証事業を経て、このような3つのグループに対してオンライン診療は役に立つということが分かってきました。

――2018年4月の診療報酬改定の中でオンライン診療の一部が評価されるようになりました。今後、実際に患者さんがオンライン診療を受け入れ、医師との関係構築をする上で、課題や障壁になりうることはあるでしょうか。

確かにいくつかの課題はあります。１つは、スマートフォンなどのデバイスに慣れてない人が使えるのか、という問題です。その意味では、オンライン診療はすべての患者さんに当てはまるわけではなくて、オンライン診療を受ける患者さんには、デジタルデバイスを利用する上で一定のリテラシーがあるか、リテラシーのある人が周りにいることが必要だと思います。解決策の一つとして、我々はスマホを使ってオンライン診療をしていますが、スマホ以外の、より生活に密着したインタフェースを活用することが解決策の一つになると思っています。ただし、当然全員がスマホを使えるわけではないのと同じように、どの様な機器を使ってもデバイスの問題は残ります。
2つ目の課題は、やはり対面診療の方が安心だという人々への対応です。「オンライン診療なんて嫌だ、ちゃんと、診療所など医師のいる場で診療を受けたい」、「ちょっとくらい高くたって関係ない。時間はいくらでもある。」さらには「そもそもこういうものが嫌い」という人たちもいます。
さらに、セキュリティやプライバシーについて非常に気にする人々がおり、この点も一つの障壁になりうると思います。ただし、実証をやってみてわかったのが、日々の忙しい外来の中で“おざなり”になりがちな診療行為が、オンライン診療では、少ない時間の中でも医師と患者さんとで密に話すことができることが分かりました。高齢の患者さんも価値を感じてくれるところでしたので、セキュリティやプライバシーのような課題と天秤にかけて検討する必要があるのでしょう。
いずれにしても、このような課題が気になる人に、適切な対応を検討しないと、なかなかオンライン診療の浸透は進まないと思います。

――そういう意味では、オンライン診療は物理的な医療へのアクセスの不公平を縮めることができる可能性が高いものの、たとえばデジタル機器を使えない高齢者、スマホを持っていない所得の低い人などは、その恩恵にあずかれない可能性もあるかもしれません。その場合、ITリテラシーのある方や所得のある方はよりアクセスがしやすくなり健康になる反面、そうで無い方はアクセスの向上に繋がらず、結果として医療へのアクセスの不公平を拡大するリスクがあるのではないでしょうか。

2018年3月の「オンライン診療の適切な実施に関する指針ⅰ 」が出るまで、中には予約料を取ってオンライン診療を提供していたサービスもあったようです。私自身はこうしたサービスには反対で、まさにお金を持っている、IT機器を使える人たちを対象にした診療サービスとして、自由診療の一部にオンライン診療が位置付けられるならば、オンライン診療は普及しないと思います。先ほど申し上げた3つの課題というのは、自由診療の世界ではなくて、通常の我々保険医が行っている保険診療の中での大きな課題で、それに対しての解決策をきちんと出すということが私のやりたいことです。
確かに、ITリテラシーなどを含めて新たな格差を生むというのはゼロではないと私は思います。今回は診療報酬上の保険点数は通常診療より低い報酬となったわけですが、オンライン診療の保険点数が通常診療より高くなると、遠隔診療の導入が進む一方で、できたばかりのぜい弱な制度の中では、ITリテラシーや所得による格差が出てきてしまう。また、特に高齢者は、実際に先生に会った方が良いと思っている人が沢山いる。これを阻害するようなものであれば、それもまた格差が生まれるでしょうし、「対面診療」か「オンライン診療」かという議論はよくないと思います。私も対面原則と言い続けているのは、オンライン診療は対面を阻害するものでは全くなくて、一部の人には「オンライン診療を使ってもいいですよ」というスタンスなのです。今までのものを無くしているわけではないので、格差による新たな弊害が生じる可能性は低いと思います。ただ、高齢者よりは若い人の方が使いやすいのは事実なので、このようなデバイスで健康管理がきちんとできるITリテラシーの高い人が出てくるということはあり得る。そのような格差はこの2年間で検証するべき課題だと思っています。

――3月の指針の中では、オンライン診療に関するエビデンスを集積していく必要があるという話が出ていました。安全性や有効性が今までの通常の診察行為に比べると蓄積されていないという中で、今後どのようなエビデンスを蓄積していく必要があるのでしょうか。

おっしゃる通りでエビデンスはもちろん大事です。しかしながら実際どうすればいいのかは誰もがまだよく解かっていない。我々が福岡市で行った実証が一つのモデルとみなされて、オンライン診療に関する現在の診療報酬が策定、指針の参考にしていただいたのは事実です。もちろんそれだけで決まったわけではないと思っていますが。
私たちが福岡市や福岡市医師会と一緒にやっているワーキンググループは、今後2年間延長することが決まりました。エビデンスやユースケース、いいところ悪いところを含めてオンライン診療に関するデータを医師会に集めているところは我々以外にはありません。また、我々のように地域でのフィールドがあって医師会が支援しているというところは他にはすぐには現れないと思います。福岡において、ある程度制度の設計から関わってきた立場として、今後、オンライン診療に関するモニタリングを我々のオンライン診療サービス を使っている医療機関だけではなく、福岡市全体に対して調査をしようと思っています。これは我々の社会的責任でもあり、福岡市の実証の中で安全性をさらに検証すべきだと思っています。
しかし、オンライン診療の有効性・安全性を考える時に、そもそもベンチマークになるものがありません。実は、現在の対面診療の有効性・安全性はほとんど検証されていないのです。たとえばオンライン診療をして誤診をして患者が亡くなった場合、「やっぱりオンライン診療はダメじゃないか、やっぱり対面でしょう」となります。けれども、対面診療であっても誤診によって重大なアウトカムをもたらしているケースは、恐らく多分にありますが、対面診療の安全性についてエビデンスが蓄積されているわけではありません。客観的なデータに基づいた検証・議論をしないと、オンライン診療の安全性に関するまともな評価はできないと思います。そのためにはフィールドが必要で、臨床データを収集して、通常の対面診療と比較をする必要があります。そのようにデータを蓄積していくと、オンライン診療の利用の在り方として「これはまずいんじゃないか」という事例が出てくる。どちらかというとノックアウトファクターのような「これやっちゃダメ」という症例を減らしていくためのエビデンスの蓄積が先だと思っています。

――エビデンスの蓄積に関する様々な議論を見ている中で一つ疑問があるのは、オンライン診療は介入条件となる「技術」なのか、電子カルテのような「診療支援基盤」なのかという問題です。たとえばある論文には、薬剤師が遠隔で血圧モニタリングをした結果、介入の頻度が増えたために患者の血圧の状態が良くなりましたという論文がありました。これは遠隔診療の技術が要因ではなくて薬剤師の介入頻度が増えたことが要因だと思うのです。遠隔診療を「技術」として、有効性を証明することは妥当なのでしょうか。

とても良いポイントで、オンライン診療の有効性にはいろんな条件が混ざっています。私自身はオンラインモニタリングが重要だと常々言っていますし、オンライン問診も、ビデオを通して患者と話すのも大事と言っています。そうすると、良いアウトカムが得られた場合も、どの部分が効いたのかはわかりません。ただ、我々の基本的なコンセプトは総合性です。どれを使ってでも良いから良い医療をめざしましょう、と。医薬品のように厳密なエビデンスは出ない可能性もありますが、いろんな機能的な介入が重なって患者の満足度が上がったとか、あるいは治療の非劣性が示されたとか、そういうエビデンスが創出できれば良いのではないでしょうか。どちらかというと、日本における現時点でのオンライン診療に関する話題は、アカデミックなものよりはポリティカルなものが多いのですが、このようにアカデミックな検証と議論を経て、オンライン診療をみんなが利用できる医療の一形態だと思ってもらえれば成功だと思っています。オンライン診療に関する制度も、そのような検証に基づいて、緩やかな基準にしつつも、締めるところは締めるという方向に向かっていくべきだと考えていて、私どもの実証調査も、この検証作業に貢献できたように思っています。

――最近、プライマリケアの質の格差についての議論を聞く機会が多いように思います。例えば、プライマリケアの質に関する国際比較の中で、日本の糖尿病患者のHbA1cのコントロールが悪いという指摘があります。プライマリケアにおける医療の質と言う点で、オンライン診療が何らかの価値を提供できるでしょうか。

たしかに、そもそも日本のプライマリケアの質は高いのかという点や、質のばらつきが大きい点など、課題があるのは確かだと思います。ただし、オンライン診療によって、プライマリケアの質全体が上がるかといえば、それは簡単ではないと思います。

――さきほど、オンライン診療に対する患者にとっての障壁の話を伺いましたけれども、医療機関側や医療者にもオンライン診療を導入する上での障壁はあるでしょうか。

それはあると思います。一つはそもそも医師のITリテラシーが低い場合があります。開業医の約７割が紙カルテという中で、そこでオンライン診療をやる人はほとんどいないのが現状です。
もう一つ、一部の医師の中には「対面神話」のようなものがあると感じていて、“対面”対“オンライン”みたいな話をされる人がいます。先ほども指摘したとおり、これは正しくない捉え方だと私と考えていて、我々はオンライン診療の役割を対面診療の「補完」と表現しています。例えばオンライン問診だと容易に統計的解析ができるとか、経時的に問診がでてくるとか、あとは日常的にバイタルがとれるといった、オンライン診療によって得られるメリットがありますが、このようなオンライン診療のメリットを、対面診療と如何に組み合わせていくかということを考えるべきです。オンライン診療に切り替えるのか、通常の対面診療のままとするか、という二者択一的な捉え方は、オンライン診療を普及させる上で、一つのボトルネックだと考えています。
他にもセキュリティに対する心配だとか、導入コストだとか、運用の大変さだとかいろいろあると思います。

――例えばオンライン診療によりモニタリングの量が増えてきたりすると、医師や医療者の役割がすこしずつ変わってくるのではないでしょうか。その場合に、医学教育や医師の研修にも変化が必要になるでしょうか。

おっしゃるとおり、医学部教育や卒後研修も変わる必要があると思います。オンライン診療は、入院、外来、在宅に次いで第4の医療という表現をされることがありますが、先ほどから述べているとおり、我々はちょっと違ったイメージを持っていて、入院、外来、在宅医療の基本は対面つまりオフラインであり、そのいずれをも補完する形でオンライン診療があると捉えています。

オンライン診療も今までの医療の延長ですが、データやチャートをみながら診療するということについて、我々は必ずしも医学部の教育で学んでいるわけではありません。データやチャートを見ることで得られる情報もあり、そういったデータと医師自身が対面で見たものをどのように融合させて、効率的に質の高い医療を積み上げていくかということは新しい概念であり、今まで我々は学んでもいないのです。こうした新たな医療の在り方について、学生時代を含めて卒後研修でもしっかり学ばなければいけなと思っています。
当然オンライン化されることでデータ流出、ハッキングだとか、いろんな今までは存在しなかったセキュリティに関する課題も考えられるので、そのような被害を起こさないために医師もいろいろ知らないといけないわけです。教育もどんどん変わっていかなければいけないと思うので、今回の指針の中では、医師に対する教育についても触れられていますが、あれはそういうコンセプトだと思っています。

実臨床において、オンライン診療を積極的に取り入れられている武藤先生のお話を伺って、オンライン診療のリアルな価値と課題について伺うことができました。ありがとうございました。

ありがとうございました。