オンライン診療の一般化、普遍化に向けた課題と取り組み

”オンライン診療の指針策定後の課題は、エビデンスや事例に基づく指針の検証とさらなる普及のための推進策”

ーこれまでのお話を踏まえますと、「指針策定以前の論点」と「策定以後の論点」は大きく変化しているように思います。今回の指針を策定した前後でそれぞれの論点にはどういうものがありますか。

最後に、オンライン診療を提供する場所についてです。どこは実施可でどこは実施不可という言い方はせず、例えば、外からプライバシーが守られるように個室でやってくださいというルールや、特定多数の人を呼び寄せる公民館のような場所は「可能だが、公衆衛生上の問題から、医療機関の登録をしてから人を集めてください」ということも明記させていただきました。策定後の課題は、さらなるオンライン診療普及のため、今回定めた指針の細かい適用についてです。今回、ルールが定まり診療報酬で評価されたことで、オンライン診療は一定程度広まってくると思っています。

重要なことは、オンライン診療が広まったときに、エビデンスや事例を見て、それが望ましい形で広まっているのかということをチェックする視点です。不適切なサービスが広まっているとしたら、現行ルールの問題点は何か。逆に適切に普及しているのであれば、さらに推進するために、厚生労働省として何ができるのかということを多方面から検討する必要があると思っています。さらに申し上げますと、指針策定に関する検討会での議論において医師の研修の話がありました。今、申し上げた話の中で診療の質に関することは利用のプロフェッショナルである医師であれば理解していただけると思いますが、情報セキュリティの話になると、現場の医師にとっては理解が難しい部分もあると思います。情報システムやデバイス、アプリを提供する事業者やサービスについて、どの事業者やサービスが安全なのか分からず判断が難しいというのが現状だと思います。この点については、厚生労働省の責任もあるのではないかと認識をしており、なんらかの策を施していかなければいけないと思っています。

ー確かに、今回の指針ではソーシャル・ネットワーキング・サービス（SNS）について明記されていませんので、skype等のような汎用的な無料SNSサービスは良いのか悪いのか、という疑問を持たれると思います。このあたりは海外の動向やガイドラインなどを含めて検討されるのでしょうか。

無料SNSのリスクは、例えばサーバーが国外に設置され、やり取りした情報がどう扱われているのか分からない点などが挙げられます。例えば、音声データでやり取りした情報について、すぐに消去されていると思っていても、実は勝手に企業が保存していたとしても何も言えないですし、それが情報漏洩しないとも全く言えない状況です。極端に言えばサーバーの設置している国が情報を取得できる国もあります。「絶対に情報は守られていると思っていたのに、診療の情報が洩れちゃった」という事態にならないよう、実際に診療を行う医師に正確に理解していただくことが厚生労働省の役割だと思っています。

”医師への研修は学会等主導によるプロフェッショナルオートノミーが理想”

ー医師への研修については現行の医学教育を含めてどのような取り組みが必要になっていくのでしょうか。

先ほどのセキュリティの話に関連しますが、セキュリティの研修だけでなく、「こういう観点でやると診療の質が上がります」、「スマホだと色味が変わるからこういう点に気を付けましょう」、「画像越しだと患者はこういうことを考えているから、こういう風な話かけが有効ですよ」とか、そのような研修の場をまず作ろうと思っています。ただし、それらを卒前卒後の教育に組み込むかどうかは文部科学省との連携も必要ですし今後の検討課題です。

文部科学省ではモデルコアカリキュラムという基本的考え方を示しており、詳細な研修内容にオンライン診療を盛り込むのかどうか今後の議論が期待されます。したがって、現状ではオンライン診療をやる場合はできるだけこの研修を受講してくださいという形にし、オンライン診療を実施する医師が、オンライン診療に関する研修を受講済であることを公表することにより、国民の安心につながればと考えています。厚生労働省としては規制（その講座を受講しないとオンライン診療ができない）という方向にはせず、インセンティブという方向性で進めたいと思っています。

ーある論文でアメリカにおいて患者になりすまして、いくつかのオンライン診療所のサービスを受けたところ、質のばらつきが大きかったという報告がありました。規制や罰則という形で普及というよりは、不適切なところは自然と淘汰される方が望ましいやり方かと思いますが、どの国においても共通の課題かもしれません。

医療の質については学会主導で研修を整備していただけるのが理想です。過去に、日本遠隔医療学会でも指針を出されていたので、今回の指針でも参考にさせてもらいました。医療領域の議論は、国が必要以上に介入をすると現場の反発を招く場合もあり、オートノミー、すなわち自律的に進めるべきだと思っています。今は国が主導権を握っていますが、この状態はあまりよくないと思っています。プロフェッショナルが主導し、国も一緒に推進していくことが望ましいのではないでしょうか。

”オンライン診療に関する規制は「適切な診療を行うために求められる共通理解を得られたもの」”

ー不適切なサービスや予想しえない事態が生じるかもしれないことを踏まえると、オンライン診療の普及には規制は必要と思う一方で、規制を厳しくしすぎると適切な事例も縛ってしまうことになりかねません。今回の指針を取りまとめる中でこのような規制の程度に関する難しさはありましたか。

ありました。まさにセキュリティの論点がそうでした。万全を期すのであれば厳密なセキュリティに関するルールを設けるというのが当然良いのですが、そうすると導入費用は上がるだけでなく、そもそも事業者も対応できないかもしれません。今回の策定ではそういった点の合意はスムーズに得られたと思っています。皆が「それは当然だよね」と思うことを書かせていただいたつもりです。規制というと、国が無理矢理縛っているみたいなニュアンスで語られることが多いのですが、「それは当然だよね」という合意に基づいた標準的なルールを目指しています。今回の指針を厳しい規制と受け取る方もおられるかもしれませんが、何もない中でのスタートなので、不適切な事例がはびこらないよう、固めに備えておく必要に鑑み指針を策定させていただいたことに起因すると思います。今後、普及が進めば、より柔軟に対応できる指針となると思っています。

ー確かに規制という呼び方は上から締め付けるようにとられますね。

「適切な診療を行うために求められるルールについて共通理解を得られたもの」というニュアンスですね。今回の指針は、多くの団体から代表者を呼んで参加いただいて決めたものなので、基本的にはいろんなところのコンセンサスは得られているのではないでしょうか。

”エビデンスの収集・蓄積には政策側と現場の協力が必要不可欠”

－これまでの取材を通じて、多くの方々がエビデンスの収集をどう考えるかが課題と言われていました。本日お話いただいた中でのエビデンスについてはどのように考えればよいでしょうか。

クリニカル・エビデンスを含めたいろいろなタイプのエビデンスが収集できると思います。例えば、オンライン診療を導入した治療において患者さんの治療成績がどうなっていくのかというケースレポートのエビデンスも含みますし、レセプトデータなどを収集し、どの地域でオンライン診療の導入が進んでいて、過去と比べて患者さんの健康にどのような変化や効果があったのか、安全性の観点からオンライン診療に関する医療事故等が起こっているか等が挙げられます。

そもそもどのような情報が得られ、それらの情報から何が明らかになるのかということを考えるのが厚生労働省の役割です。一方で、事業者と医療機関がタイアップし、医療の質を評価して欲しいということは指針の理念にも書かせていただいています。現場の医師が論文などを通して、積極的に学術的な観点からの意見、データ等を示していただければオンライン診療のレベルも上がっていくでしょう。政策立案側と現場が協力して質の高いエビデンスを蓄積するのが良いのではないでしょうか。

”オンライン診療の一般化・普遍化、さらなる技術革新への期待”

ー将来的なビジョン、1つの目安として2025年、2035年に向けて、オンライン診療やヘルスケアICT政策の発展について、どのようなことが期待されるのかを教えてください。

現状のオンライン診療は限定的に広まっている状況であると認識しています。将来的にはオンライン診療の一般化、普遍化を期待しています。高齢者が増えていく中で、外出が困難な人が増えてきています。オンライン診療が一般化することによって、そういう方々に対してより良い医療を提供できます。現状では都市部においてはオンライン診療が広まりはじめていますが、指針に離島へき地で行われているオンライン診療の代表的な例を載せようと思って調べてみたら、意外にも事例が無いということがわかりました。今後、そのような地域でこそ普及して欲しいと願っています。
さらにチャレンジングな話ではありますが、さらなる技術革新によってオンラインでできる診療行為が拡大していく未来を期待しています。