現在の日本の医療制度を理解するには、その成り立ちから理解することが不可欠である。日本の公的医療保険制度は、職域保険と地域保険（国民健康保険）という異なる2つの構造から成り立つ。この2つの保険が、現在、ほぼ全ての日本国民と日本国内の長期滞在者(合わせて1億2700万人以上)をカバーする世界最大級の医療保険制度の礎となっている。
公的医療保険の歴史
職域保険－軍事力と労働力確保のニーズから発達
1920年代以前の医療保険と生命保険は、民間企業では民間共済組合、公務員に対しては官業共済組合により提供されていた。当時、これらの組合への加入は任意で行われており、給付金額や掛金率も加入者1人1人により異なるものであった。この制度が現在まで続く政府主導の職域保険の形へと移行したのは1927年であったが、それに先駆けて1922年に健康保険法が制定された。健康保険法の制定により、10人以上の従業員をもつ企業は健康保険組合を通して従業員の健康保険を提供することが義務付けられた。また、他の保険制度と同様、政府によって給付金や掛金に関する規定が設けられた1。当初は財政が不安定であったため、決して良いスタートでは無かったものの、軍事的労働力を確保する必要が高まったことにより職域保険は勢いを増していった。1934年には職域保険の対象を「5人以上の従業員のいる会社」へと拡大し、その後、改正を重ねることにより現行の2つの職域保険制度へと段階的に移行した。その一つは大企業の被用者や公務員向けの健康保険であり、健康組合や共済組合により提供されている。もう一つは、協会けんぽにより提供される中小企業の被用者向けの健康保険である。
地域保険の義務化で60年代には国民皆保険を達成へ
地域保険は「定礼（常礼ともいわれる）」という形で20世紀以前にすでに存在していた。しかし、現在の地域保険である国民健康保険制度は、1938年の厚生省（現厚生労働省）の設立と国民健康保険法の成立よりも後に確立した制度である。当初、国民健康保険の導入は第二次世界大戦の時代に困難を極め、さらに各自治体により任意で設立・運営されていたために、全ての国民に普及するには程遠いものであった。実際に、1956年の時点では日本の人口の約3分の1が医療保険に未加入の状態であった2。この状況を受けて1958年に国民健康保険法が改正され、全ての市町村における地域保険制度の設立が義務化された。この改正が後押しとなり、1961年に国民皆保険が達成された3。当初、国民健康保険は医療費の50%を給付していたが、給付率は1968年に70%まで達した。各保険における（医療費の）負担の割合はその後何度も調整されてきた。現在の給付内容については、「日本の医療保険制度」を参照。
老人医療費「無料化」と高齢者医療制度
1972年、高齢者を対象とした新たな医療保険体制が構築された。
公費の効率的な再分配により、70歳以上の高齢者ほぼ全員についてそれまで自己負担であった医療費30%分が無料化された4。高齢者の医療のための支出は1980年までに1973年以前の4倍以上に膨れ上がり、財源の持続可能性に対する懸念が広がったことから、1982年に老人保健法が制定された。
同法は高齢者に対して少額の自己負担を課すものであり、1983年に施行されたことにより高齢者医療自己負担ゼロの時代を終えることとなった5。また、この法律により職域保険の保険料を市町村運営の国民健康保険に宛て、財政補助をすることが可能になった。これら二つの改革をもたらした点において、老人保健法は日本の医療制度の歴史上で最も重要な医療政策関連の法律の一つである。
コラム：老人医療費無料化－
日本の医療政策の最大の「失敗」
老人医療費無料化は、政府では「日本の医療政策最大の失敗」（厚生労働省元幹部）と言われた。無料化は、高齢者の医療機関へのアクセスを劇的に改善した。一方で、過剰診療、薬漬け医療、そして病院の待合室に高齢者があふれる「病院のサロン化」などの医療サービスの「過剰使用（オーバーユース）」を招いた。当時の病院での様子を描写する高齢者同士の会話がある－「あれ、今日は山田さんは病院に来てないの？」「今日はどこか具合でも悪いんじゃない？」－用事が無くても無料で暇つぶしができる病院が人気だった、というジョークである。無料化による患者の「不適切受診」（専門家は「モラルハザード」とも呼ぶ） も大きな原因であるとされ、その後政府は、医療サービスには一定以上の自己負担を求める方針を徹底するようになる。しかし、一度無料化した自己負担を引き上げるのは政治的に極めて困難であり、それが実現するまでには実に30年の月日を要することとなった。
介護保険の創設
医療ニーズが急性期中心から慢性疾患中心に大きく変化したことにより、医療と介護を一体として継続的なケアを提供する必要性が高まっていた。また、長期療養が必要な入院などのケアニーズを医療保険でカバーするのは財政負担という点からも困難であり、新たな制度の創設が検討されてきた。
1997年に成立した介護保険法により、65歳以上及び加齢に伴う病気を患う40歳以上の全員を対象とした、医療施設での介護、在宅ケアまたは地域における介護サービスを受ける費用も補償の範囲内となった。介護保険は、介護支援専門員（ケアマネジャー）という新しい専門職の拡大を促した。ケアマネジャーは介護保険において給付を受けるのに中心的なアクセスポイントとなる存在である6。なお、介護保険制度では、医療保険と異なり、「給付限度額」を設けることで限度額を超えるサービスは自己負担とすることとなった。
その他の医療政策関連の法律
その他、医療政策を知る上で重要となるのは2006年の医療制度改革である7。この改革により、75歳以上の後期高齢者を対象とした医療保険制度の設立が行われた8。また、医療施設の地理的不均衡の原因の一つでもある1948年公布の医療法も重要な法律と言えよう。医療法は地域コミュニティでのニーズに対応した施設の使用を実現するため、現在までに計6回の改正が行われている9。（参考：主要な政策）
最近で最も大きな出来事は、2015年の医療保険制度改革法案の成立である。これは、これまで市町村が運営していた国民健康保険を2018年から都道府県に移管するもので、都道府県が財政運営と医療提供体制で大きな権限と責任を持つようになることを意味する「国民健康保険制度創設以来最大の改革」（厚生労働省幹部）である。
コラム：都道府県が医療政策の中心になる？
都道府県はこれまでも医療計画の策定などを担ってきたが、今後、ますますその役割は大きくなる。人口動態や疾病構造、医療・介護ニーズ、医療資源などは地域によって大きく異なるため、地域の状況に合った医療を提供するためには、地域主体の政策が必要となる。たとえば、病院やベッドの数や配置などの医療提供体制を決める「地域医療構想」の策定をはじめ、医師の診療科の地域偏在の是正などで県が果たす役割は大きい。また「医療費適正化計画*」も県が定めるものである。一方で、「やりたいこと、やるべきことは山ほどあるが人材がいない」（ある県幹部）という声に代表されるように、医療政策の立案を行うことができる人材は都道府県でも不足しており、人材の育成と確保が課題となっている。
*医療費を抑制する（政府はこれを「適正化」と呼ぶ）ために、都道府県が5年毎に策定する計画で、健康診断や保健指導の実施率、たばこ対策、在院日数の短縮、後発医薬品の使用促進などの目標を定めるもの。
参考文献
1 Sugita Y. The 1922 Japanese Health Insurance Law. Harvard Asia Quarterly 2012; 14: 36-43.
2 Ikegami N. Universal health coverage for inclusive and sustainable development. Washington, D.C.: World Bank Group, 2014.
3 Ikegami N. Universal health coverage for inclusive and sustainable development. Washington, D.C.: World Bank Group, 2014.
4 Tatara K, Okamoto E, Allin S. Health systems in transition. Copenhagen: World Health Organization, European Observatory on Health Systems and Policies, 2009.
5 Ikegami N. Universal health coverage for inclusive and sustainable development. Washington, D.C.: World Bank Group, 2014.
6 Tatara K, Okamoto E, Allin S. Health systems in transition. Copenhagen: World Health Organization, European Observatory on Health Systems and Policies, 2009.
7 Esmail N. Health care lessons from Japan. Vancouver, B.C.: Fraser Institute, 2013.
8 Ikegami N. Universal health coverage for inclusive and sustainable development. Washington, D.C.: World Bank Group, 2014.
9 Tatara K, Okamoto E, Allin S. Health systems in transition. Copenhagen: World Health Organization, European Observatory on Health Systems and Policies, 2009.
